Na data de ontem, 08/06/2022, O Superior Tribunal de Justiça decidiu que o Rol de Procedimentos da ANS (lista de tratamentos cobertos pelo plano de saúde) deve ser considerado, em regra, como taxativo.
A decisão do STJ é no sentido de que, em regra, o plano de saúde não está obrigado a cobrir procedimentos que não estejam expressamente previstos no Rol da ANS.
Contudo, ainda que o Rol de Procedimentos da ANS seja considerado taxativo, não significa que o segurado, em caso de negativa da operadora do plano de saúde, não possa mais recorrer ao Judiciário para buscar acesso à cobertura de procedimentos, tratamentos, exames, medicamentos, terapias etc. Isso porque, em situações específicas e preenchidos os requisitos, dentre os quais indicação médica fundamentada e esgotamento de alternativas de tratamento, é possível obter tratamentos ainda que não previstos no rol de procedimentos. Portanto haverá a necessidade de uma comprovação mais efetiva por parte do paciente da imprescindibilidade daquele tratamento.
Dentre as teses definidas sobre a obrigatoriedade dos planos de saúde de cobrir tratamentos fora da lista, o STJ publicou na data de hoje as seguintes:
– Planos de saúde só serão obrigados a cobrir tratamento fora da lista da ANS se não existir outro procedimento eficaz, efetivo e seguro no rol;
– É possível ampliar a cobertura ou negociar aditivo contratual para que os planos cubram os procedimentos fora do rol;
– Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos no rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico, desde que: i) a ANS não tenha negado expressamente a inclusão do procedimento ao rol da saúde suplementar; ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais e estrangeiros; e iv) – seja realizado, quando possível, o diálogo entre o magistrado e os entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde. https://www.instagram.com/p/CemB0ANtc5L/?utm_source=ig_web_copy_link
